口碑就像浪潮，來的時候無限高漲，去的時候一片狼藉
今年的醫(yī)師節(jié)顯得特別冷清，那些在疫情當中為我們拼過命的醫(yī)生群體，怎么也沒想到，口風轉的如此之快。鮮花怒景轉瞬已是零落成泥。號稱30年最強醫(yī)療反腐的基調下，短短半年，超過180多名院長落馬。
國內的醫(yī)療環(huán)境和市場，非常復雜，脈絡凌亂，醫(yī)療貪腐絕非短短“”人心不古“可以概括。本篇稍作梳理，從一孔中看本次的醫(yī)療反腐。
醫(yī)院是怎么營收的？
這個是整個醫(yī)療系統(tǒng)中，最為重要的問題。不明白醫(yī)院的營收狀態(tài)，就很難理解，貪腐狀況的發(fā)生。
2021年，宇宙第一大院，鄭大一附院發(fā)布過一則醫(yī)院決算公開，公開數(shù)據(jù)顯示，鄭大一附院年度收入合計接近219億元，其中一般公共預算財政拔款收入5.8億，政府性基金預算財政拔款收入4億，事業(yè)收入186億，其他收入約23億。支出208億，基本支出189億，項目支出19.4億。扣除財政撥款，這家日收入6000萬的巨無霸醫(yī)院，堪堪實現(xiàn)收支平衡。
2022年7月衛(wèi)健委發(fā)布了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于2020年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報》，數(shù)據(jù)顯示2020年，全國20個省份醫(yī)療盈余為負，占比62.5%，較2019年增加56.25個百分點；753家三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負，占比43.5%，較2019年增加25.89個百分點。可以說，中國的絕大部分公立醫(yī)院都處于虧損狀態(tài)。
這個是非常反直覺的事實。這種收支狀態(tài)可以實際的反映公立醫(yī)院的公益屬性，事實上，我們國家實現(xiàn)了以非常低的醫(yī)療成本提供了接近世界一流的醫(yī)療服務水平。而這一種實現(xiàn)方式的代價就是醫(yī)療工作者超長工作時長，超大工作強度，以及明面上的接近當?shù)刂械鹊氖杖胨健?/span>
需要和大部分的普通人群明確的是，在醫(yī)療系統(tǒng)花費的每一分錢，都有其出處。各地的醫(yī)保局按照當?shù)氐慕洕剑贫嗣恳豁椝幬铮餍担中g，服務的收費。從這點上來說，即使你把所有貪腐的院長都抓走，患者的醫(yī)療費用也不太可能降低。
這種制度的存在也給業(yè)界帶來非常大的困擾。收費的制定無法及時跟上醫(yī)療服務和技術的更新迭代速度，新技術，新方法和新藥品即使在取得國家的注冊批文之后，還需要進入各省的目錄收費，才能在公立醫(yī)療機構正式開始使用，而部分的省份，這個時間至少是兩年。
醫(yī)院通過開展各項檢查，各項服務獲取的正當收入，在分配環(huán)節(jié)也存在非常大的問題。
1
醫(yī)院的各個科室實質上變成了盈利部門，收入多的科室，獎金就分的多，收入少的科室，獎金就分的少，江湖戲稱，金眼科，銀外科，狗都不理干兒科。這種在商業(yè)社會特別合適的分配方式其實特別不適合醫(yī)院系統(tǒng)。科室之間的職能差距過大，工作強度類似，受教育程度類似的醫(yī)療工作者不應該有不同的收入報酬。
2
坐在后面吃飯的人群比前面干活的人更多，這一點比第一點更甚。超級龐大的后勤隊伍的人口總數(shù)，比沖鋒在一線的醫(yī)療工作者更多，有些后勤科室因人設崗，吃醫(yī)院的平均獎金，工作極少，出現(xiàn)了前端累死，后端閑死的狀態(tài)。后勤隊伍作為事少錢多離家近的單位，屬于蘿卜坑招聘的重災區(qū)，活生生的吃掉了前端醫(yī)療工作者創(chuàng)造的利潤。特別離譜的事情在于，醫(yī)院系統(tǒng)內部，后勤人員的體系地位遠遠高于低年資醫(yī)生。
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從整個醫(yī)保的支出來說，某些特定比例的人群醫(yī)保支出遠高于普通群眾支出。這個不能細講，細講這個號就沒了。
為什么此次反腐的力度特別大？
首先要澄清醫(yī)保無錢論，醫(yī)保體系每年都有結余，近年來面臨的主要問題是結余增速減緩，有可能無法面對未來20-30年的老年化導致的醫(yī)保費用激增。短期內不存在醫(yī)保費用緊張的問題。
個人理解，此次的反腐面波及面非常廣，從電力，煙草，國企，央企都有涉及，不單單是醫(yī)療系統(tǒng)，只不過醫(yī)療系統(tǒng)比較突出。
由此我個人認為有以下兩個原因：
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經濟下行的情況下，嚴厲反腐，將非法所得做再次分配，當然如果是這個邏輯，有一個非常大的bug。西游記里面記載，能力極大的野怪一棒子都給悟空打死了，毫無能力，依靠上仙的法寶作惡，但是有后臺的都被收為座下童子。
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出生率下降太過離譜，醫(yī)療反腐，取消12k教育，以及房產自由暴雷作為掃清生育的三板斧，共同降低醫(yī)療成本。如果是這個邏輯，接下來的動作路徑就非常清晰，通過反腐，斬斷利益鏈條，擠出中間水分，掃清中間商，配合集采，調低醫(yī)療項目收費，最終降低醫(yī)療費用。醫(yī)療器械唯一編碼以及各省收費聯(lián)動很可能只是其中的一項動作。這個意味著成熟市場開始收斂，龍頭企業(yè)要開始收割市場份額了。不排除NMPA為了鼓勵醫(yī)療創(chuàng)新，對于特定的領域，今后只批固定數(shù)量的注冊證，通過注冊證末位淘汰機制，激活市場，過去一個領域幾十個幾百個注冊的時代有可能成為歷史。
為什么有貪腐？
一言以蔽之：存在極高專業(yè)壁壘，收入失衡，且缺乏監(jiān)管制度，從而導致腐敗。個體成為制度缺失的犧牲品。
這個要從醫(yī)生權利的獲取開始說起，我簡單的把醫(yī)生權利的獲取，劃分成幾個級別：
第一：處方權的獲取，當一個醫(yī)學生取得職業(yè)醫(yī)師證之后，獲得了處方權。處方權是醫(yī)生的核心權利，也是醫(yī)生的核心義務。醫(yī)生的整個醫(yī)療活動都圍繞著處方權展開。由于人體的極度復雜，現(xiàn)代醫(yī)學分工非常細，專業(yè)壁壘極高。跨科室的醫(yī)生可能無法理解不同科室的開具的檢查，藥物。在這種狀態(tài)下，處方權實際上處于缺乏監(jiān)管狀態(tài)，因為外行看不懂，也無法對醫(yī)生開具的處方進行評價。處方的合理性，極度依靠上級醫(yī)生的指導，醫(yī)生本身的專業(yè)能力以及職業(yè)素養(yǎng)。即使我個人認為中國的醫(yī)生群體擁有非常高的道德水平，也無法排除個別腐敗分子，多開藥，多做檢查，從中獲取醫(yī)療回扣。
這里面有幾個非常有意思的點：
1、在醫(yī)療工作中這個群體里面，很大一部分人群無法獲取處方權，在醫(yī)療工作中處于輔助角色，這部分群體，包括藥師，檢驗醫(yī)師，以及護士以及一些我不太了解屬于醫(yī)療體系，但是無法獲取醫(yī)師證件的醫(yī)護工作者。換句話說，在這個層級，這些群體都是清白的。
2、作為普通群眾，我們無法從法律上對處方權進行約束（專業(yè)壁壘高，不具備可操作性），在道德層面上（非強制性），也無法杜絕處方權濫用的發(fā)生。因此必須要承認一個人的復雜性，多面性，作為一個普通人，醫(yī)生既不缺乏民族大義面前挺身而出的勇氣（疫情期間，醫(yī)生已經用生命證明了這一點），也不缺乏在當下生活艱難通過核心權利獲取蠅頭小利的斤斤計較。（特別是廣大的醫(yī)學規(guī)培群體，年資太低，無法進入獎金分配體系，屬于醫(yī)院系統(tǒng)被壓榨最慘的那個層級）。如果一種藥品或者器械安全，無效但是有高額提成，就有可能成為首先考慮的處方目標。
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第二，采購權的獲取，醫(yī)院的各個科室骨干就進入了這個層級。這個層級是屬于貪腐的重災區(qū)。
當科室選購醫(yī)療設備和藥品不具備獨一性的時候，就存在非常大的尋租空間，招標走過場，產品內定的事件時有發(fā)生。
非常令人不安的事實在于，醫(yī)生的專業(yè)性極強，導致站上領導崗位的醫(yī)生同時也是科室里面的技術大拿，貪腐抓人會導致科室醫(yī)療水平發(fā)生滑坡甚至斷層，這個也是反腐過程當中，盡量的給予核心骨干更多的機會的根本原因（各省的廉政賬戶可見一斑）。
鑒于目前金融體系的發(fā)達，這一類的科室骨干根本無法解釋巨額財產來源問題，金額巨大，位微人輕，反而成為本次醫(yī)療反腐中最容易中招的群體。
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第三，基建以及重大采購權利的獲取，通常是院長級別。
這一類的貪腐，涉及面巨大，金額通常以億計，情節(jié)特別嚴重，通常查實，會導致上下醫(yī)療體系的短暫癱瘓或者坍塌。這個層級無法說太多，會導致封號。
從上面三個層次可以看出，醫(yī)療貪腐有其特殊性，疊加傳統(tǒng)文化對于醫(yī)生極高的道德要求，通常非常容易導致口碑的逆轉。此次反腐，網(wǎng)上一片歡騰即為說明。
醫(yī)療反腐會導致公立醫(yī)院空心化嗎？
網(wǎng)上盛傳，高壓反腐會導致醫(yī)生跳槽私立醫(yī)院，享受高額薪水，公立醫(yī)院最終空心化。我只能說，這種說法部分理解市場，實際上不了解國情。
醫(yī)生從公立醫(yī)院跳槽私立醫(yī)院存在兩個非常大的障礙：
1
來自心理上的，傳統(tǒng)文化中的醫(yī)生團隊享有非常高的社會地位，公眾對醫(yī)生的道德要求非常高，跳槽私立醫(yī)院，會從公立屬性轉變?yōu)橛麑傩裕瑥那蟮勒咦兂缮倘耍@點對于公立醫(yī)院體系內部，受到長期社會主義核心價值觀熏陶，受到治國齊家平天下教育的醫(yī)生難以接受。
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鑒于公立醫(yī)院的絕對強勢地位，跳槽私立醫(yī)院，顯然是自絕于職場。從此各種協(xié)會的委員，主任委員基本與你絕緣。中國傳承千年的學而優(yōu)則仕文化，豈會被區(qū)區(qū)幾個銅板所同化。
需要有大智慧，大放棄，心思通靈的醫(yī)生才會放棄公立醫(yī)院的工作機會去到私立醫(yī)療機構。去私立，爽可能是真的爽，不甘心可能也是真的不甘心。
所以，只要國內醫(yī)療環(huán)境不發(fā)生大的改變，公立醫(yī)院空心化那是不可能的，反而是在不確定的年代，尋找一條確定的，社會地位高的，時間成長性強的道路是一個大趨勢，這也是高考分數(shù)，醫(yī)學生屢創(chuàng)新高的主要原因。
此次反腐之后會有什么影響？
如果此次的反腐還是以抓人為主，可能不涉及到利益分配改革，監(jiān)管制度建立，沒有從邏輯上改變醫(yī)生貪腐的基本原因，很可能是運動性的，區(qū)域化的，片面化的，短期的。此次風波過后，倫敦還是倫敦，羅馬還是羅馬。
這種情況下，普通廠家和代理商只需要熬過這個冬天，到了明天夏天，還是可以回到以前的商業(yè)邏輯上來，醫(yī)療市場不會發(fā)生大的變化。
如果此次反腐之后，密集頒布監(jiān)管條例，大幅推進UDI，建立全國收費聯(lián)網(wǎng)，同時配合集采，統(tǒng)一降低收費價格，那么行業(yè)就正式進入淘汰賽。
市場端：
3-5年區(qū)間，90%的生產廠商由于缺乏競爭力，短時間內暴斃，99%的代理商作為白手套再也沒有存在價值，小部分被大型配送企業(yè)收編。大型龍頭企業(yè)市場份額極度擴張，各個細分領域可能只剩3-5家企業(yè)，由于沒有中間商賺差價，且市場份額劇增，龍頭企業(yè)擁有足夠利潤，大航海時代開啟，國內龍頭企業(yè)沿著一帶一路這條線，以及金磚國這個面，開始跨國企業(yè)新時代。
鼓勵創(chuàng)新藥品和器械，進行嚴格注冊數(shù)量保護，允許創(chuàng)新產品賺取高額利潤。
醫(yī)生端：
均衡各科室利益分配，且嚴格限制后勤隊伍數(shù)量比例，除歷史遺留問題外，雙軌變單軌。大幅提高技術服務費用，大幅降低非技術類費用。醫(yī)生群體收入得到較大提高。
2023-8-28 |
